Denuncia en Salud: Un caso para la “Super”

El pasado 11 de octubre, Claudio Hansen Fleming, afiliado y ex funcionario de Isapre Fundación, denunció en la Superintendencia de Salud a la entidad por la incorrecta bonificación de los Honorarios Médico Quirúrgicos en la modalidad de libre elección. La entidad, a través de su fiscal, niega las acusaciones y dice que se ajusta a normativa vigente.

A julio de 2010 eran casi 15 mil los afiliados a la isapre. Uno de ellos, el auditor Claudio Hansen Fleming, quien además se desempeñaba como analista en el Departamento de Estudios y realizaba tareas de administrador del sistema de planes y supervisor de la fuerza de ventas de Fundación.

Más de dos años después, sin embargo, éste decidió arrojar un exocet contra la forma en que la entidad perteneciente al BancoEstado estaba considerando las bonificaciones de los Honorarios Médicos Quirúrgicos (HMQ) a sus afiliados, en la modalidad de libre elección. “Incorrecta”, a su juicio.

Lo hizo algunos meses más tarde de que fuera despedido, en mayo de 2012, según relata, porque se resistía a participar en algunas cosas que se hacían dentro de Fundación y que a él no le parecían adecuadas.

Discapacitado, a Hansen le faltan sus manos, el auditor trabajó 14 años en Fundación, la isapre que nació en 1985 por iniciativa de los trabajadores del BancoEstado, cuando su Caja de Previsión y Estímulo debió fusionarse por ley con el Instituto Nacional de Previsión (INP) y su patrimonio fue destinado a la nueva organización.

Creada bajo el concepto solidario y cogestionada entre los ejecutivos de la entidad bancaria y el sindicato, que tiene 3 miembros en el directorio, Fundación no posee fines de lucro y los excedentes han sido reinvertidos.

En los últimos 7 años sólo sufrió un reajuste del 5 por ciento en sus planes y es el orgullo del sindicato, quien considera que hace un trabajo social importante, no expulsa a los ancianos, como hacen otras isapres y, aseguran, tienen hasta crédito rotativo de salud. “Nadie se queda sin atención por falta de dinero”, señalan.

Por eso, cuando el 11 de octubre de 2012 Claudio Hansen entregó su carta-denuncia ante la Superintendencia de Salud, el funcionario que la recepcionó debe haber pensado que “no hay peor astilla que la del mismo palo”.

Su escrito de dos carillas recibió el número 19.033 e inició el camino normal de todos los ingresos que recibe el ente regulador. Atrás quedaron los casi tres lustros de trabajo de Hansen, donde se desempeñó como auditor interno por dos años, otros dos como Jefe de Crédito y Cobranzas y 8 como analista de estudios. Algunos de sus es excompañeros, incluso, percibieron una suerte de venganza de Hansen, por el despido y porque no quedó contento con el trato y, además, tuvo que pelear la indemnización que le correspondía.

En su denuncia, el ex funcionario señala que desde el 2008 a la fecha, la Isapre que cuenta con 27 mil beneficiarios, un 43 por ciento de ellos adultos mayores, “está otorgando una menor bonificación en los HMQ que lo que establecen las cartillas valorizadas”.

Éstas, según la fiscal de Fundación, Montserrat Montoya del Valle, “constituyen solamente un documento referencial y fueron enviadas a la Superintendencia de Salud en el año 2006, cuando se crearon los planes preferentes de salud”. “Es por ello, agrega, que indican la distribución de la bonificación de acuerdo a los estándares fijados con anterioridad a lo dispuesto en la Circular IF/N°38 de la Superintendencia del ramo. Lo anterior genera una inconsistencia respecto de lo dispuesto en el contrato de salud, que por la dictación de la referida Circular, queda superada, por ser esta norma reglamentaria de grado superior a lo señalado en dicha Cartilla”.

De acuerdo a la versión de Hansen, que debe ser investigada y resuelta por la entidad fiscalizadora, “el actual Gerente de Operaciones Marcelo Barrios Lamas, instruyo al Departamento de Informática que debía modificar el algoritmo de cálculo de los HMQ, otorgando solamente el 100% del arancel y no el monto de las cartillas valorizadas de los planes existentes o en venta”.

Según el auditor y ex funcionario de Fundación, ahora en la vereda opuesta, tal decisión “fue respaldada en su oportunidad por el Administrador Gerente Fernando Monasterio Gálvez y por el actual, Patricio Pérez Miranda” cuando la Contraloría Interna les hizo ver ya en 2011 que no estaba bien lo que se hacía en la isapre. ¿Por qué no se tomaron las medidas correctivas? “Era más importante mostrar una mejor gestión frente al directorio de la empresa”, dice Hansen. Y agrega: “Marcelo Barrios, se encargó de convencer a muchos de sus colaboradores que los planes y las cartillas estaban mal calculadas. Esta situación no fue compartida por muchos, en especial por mí, ya que como administrador del sistema de planes y supervisor de la fuerza de ventas, era una situación de engaño a nuestros afiliados y para los futuros, ya que para lograr motivar a una persona a que se incorporará a nuestra Isapre, se les muestran los valores a bonificar en la modalidad de libre elección”.

En Fundación, sin embargo, tienen otra versión y, según la fiscal de la entidad, Montserrat Costoya, “los algoritmos de cálculo utilizados en los procesos de bonificación de nuestro sistema computacional, corresponde en forma estricta a lo establecido por la Superintendencia de Salud en la Circular IF 38 de 5 de julio de 2007, que instruyó a las Isapres bonificar los honorarios médicos quirúrgicos del equipo médico que participa en el otorgamiento de una prestación, independientemente del número de profesionales que lo integren y de la composición que para dicho equipo contempla el arancel FONASA libre elección, con la única limitación del monto máximo de cobertura que dispone el plan de salud pactado para la prestación de que se trate”.

Hansen, sin embargo, sostiene que “el Gerente de Operaciones modificó el diseño del arancel enviado a la superintendencia, con la finalidad de fundamentar ante un reclamo de un afiliado, que el algoritmo de cálculo era el establecido en el arancel y no el de la cartilla. También tiene como objetivo, endosar la responsabilidad a la superintendencia por la aceptación del arancel”.

Entonces, si los planes cumplían con la norma, como señala la fiscal, ¿por qué a partir de 2008 se cambia la modalidad de cálculo, haciendo inconsistentes las bonificaciones respecto de las cartillas?

Cabe señalar, dice la denuncia, que los afiliados que aun se mantienen en planes no preferentes, todas sus coberturas son en modalidad libre elección y la gran mayoría de los que viven en regiones, aun cuando estén en planes preferentes, utilizan esa práctica, al igual en las atenciones por partos.

Según Hansen, para evitar ser descubiertos por los afiliados, Marcelo Barrios, instruyó que ante el reclamo del beneficiario exigiendo se le bonifique los valores establecidos en las cartillas, el área respectiva debía entregar el diferencial de cobertura mediante Código de Reliquidación, con la finalidad de evitar que el tema llegara a la Superintendencia de Salud.

Para ello acompañó en su denuncia una serie de correos electrónicos, entre 2008 y 2011, que muestran que al presentarse un reclamo por parte del afiliado, éste era rápidamente reliquidado por la isapre, argumentando que se trataba de un error de información.

Tanto es así que en uno de los email, enviado por el propio Hansen a Fernando Monasterio el 18 de febrero de 2010, el denunciante le señala al administrado gerente de la isapre que “no es un error del sistema de planes o de las plantillas valorizadas, si no, de diferencias en la forma de cálculo de los Honorarios Médicos Quirúrgicos en el sistema de beneficios”. “Conforme”, le responde el jefe dos minutos más tarde. Si la modalidad de cálculo es, a juicio de la Isapre correcta, por qué se realizaron reliquidaciones a aquellos cotizantes que reclamaron.

¿Cuántos serían los supuestos afectados? Según el ex funcionario de Fundación, tanto el universo como los montos involucrados “deben ser muy altos” y, además, afectan también a las compañías de seguros que han otorgado coberturas complementarías de salud, dice Hansen. “Por sobre el millón de dólares”, dicen otros, con temor a identificarse.

Para Jorge Fuentealba, presidente del sindicato que reúne al 98 por ciento de los trabajadores de la entidad bancaria estatal, si bien la situación le preocupa y quiere que se investigue, es destacable que hayan logrado crear una isapre solidaria, que es un ejemplo a imitar, porque beneficia a miles de adultos mayores que no tienen cabida en otra entidad de salud.

Según el dirigente, que no avala ni rechaza la denuncia, sino que espera que sea la Superintendencia la que se pronuncie, lo único que espera es que una vez resuelto el tema por el ente regulador, Fundación pueda continuar con su trabajo solidario y de compromiso con la gente.

Mientras, la fiscal Montoya manifiesta su tranquilidad, porque “la Superintendencia de Salud nos ha auditado varias veces desde el año 2007 en adelante y nunca ha observado la forma de cálculo de los honorarios médicos quirúrgicos en la modalidad de la libre elección”. Ello, sin embargo, no implica que sí puedan existir irregularidades.

Ahora, la palabra la tiene el ente regulador, quien tendrá qué ver cuál es el alcance de la denuncia.

 

 

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